Estructura y cobertura
El sistema de salud de Bolivia incluye un sector público
y un sector privado. El sector público comprende al MSD
y al subsector social.13,14
El MSD establece cuatro ámbitos de gestión: 1) nacional,
correspondiente al propio MSD; 2) departamental,
correspondiente al Servicio Departamental de Salud
(SEDES), dependiente de la Prefectura; 3) municipal,
correspondiente al Directorio Local de Salud (DILOS),
y 4) local, correspondiente al establecimiento de salud
en su área de influencia y brigadas móviles como nivel
operativo.
El Subsector Social comprende las cajas de salud, los
seguros universitarios y la Dirección General de Salud,
y es fiscalizado por el Instituto Nacional de Seguros de
Salud (INASES).
El sector privado está constituido por compañías de
seguros y proveedores de servicios de salud privados
con y sin fines de lucro. El MSD y otras instancias de
gestión del sistema público tienen la responsabilidad
de regular su funcionamiento y asegurar que presten
servicios efectivos y seguros. La iglesia en algunas regiones
es la única organización que ofrece servicios de
salud.
El subsector de medicina tradicional, representado
oficialmente desde el 6 de marzo de 2006 por el Viceministerio
de Medicina Tradicional e Interculturalidad,
atiende aproximadamente a 10% de la población, la
mayoría rural.
Diez hitos en la historia
del Sistema Boliviano de Salud
1938 Creación del Ministerio de Salud
1953 Creación del sistema de seguridad social para trabajadores
1956 Promulgación del Código de Seguridad Social
1979 Creación del Programa Ampliado de Inmunización y de la Red
Nacional de Frío
1984 Regionalización de la atención a la salud
1994 Promulgación de la Ley de Participación Popular, que transfirió
la infraestructura pública de salud a los gobiernos municipales
1996 Certificación de la erradicación de la poliomielitis por la OPS
y la OMS
1997 Reforma estructural del sistema de seguridad social
2003 Entrada en vigencia del Seguro Universal Materno Infantil que
reemplaza al Seguro Básico de Salud
2006 Publicación de las Bases del Plan Salud 2006-2010
¿Quiénes son los beneficiarios?
De acuerdo con la Constitución vigente en Bolivia, todas
las personas tienen derecho al seguro público de salud
gratuito. Sin embargo, para 2009 únicamente 28.4% de
la población tenía acceso real a las prestaciones de este
seguro a través del subsector social (cuadro III).
En enero de 2003 entra en vigencia el Seguro Universal
Materno Infantil (SUMI), base del actual seguro
público gratuito. En teoría, los beneficiarios del SUMI
son todos los menores de cinco años y todas las mujeres
en edad reproductiva, que en 2003 representaban alrededor
de 41% de la población.
Cuadro II
Diez principales causas de muerte, Bolivia, 2002
Número Tasa* %
1. Infecciones respiratorias agudas bajas 6 700 77.7 9.2
2. Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 5 700 66.0 7.8
3. Enfermedades infecciosas intestinales 4 200 48.2 5.7
4. Enfermedades isquémicas del corazón 3 900 45.7 5.3
5. Enfermedad cerebro-vascular 3 100 36.3 4.2
6. Tuberculosis 3 000 34.4 4.1
7. Cirrosis hepática 2 400 27.9 3.3
8. Nefritis y nefrosis 2 100 24.7 2.9
9. Tumor maligno del cuello del útero 1 700 19.3 2.3
10. Diabetes mellitus 1 600 19.0 2.2
Total 73 100 845.4 100
* Tasa por 100 000 habitantes
Fuente: Referencia 11
salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S113
Sistema de salud de Bolivia Artículo de revisión
Los trabajadores del sector formal de la economía
ejercen su derecho a la atención a la salud a través del
subsector de seguridad social, administrado por los
entes gestores de la seguridad social. Las entidades de
la seguridad social están coordinadas por el INASES,
integrado por ocho cajas de salud y dos seguros integrales
con régimen especial. Los beneficios y la calidad de
la atención varían de una a otra caja. Las cajas cubren
tanto a los trabajadores formales de la economía como
a sus beneficiarios directos, cónyuge e hijos, principalmente.
También existe el seguro social voluntario, al
cual pueden afiliarse los trabajadores independientes
que lo deseen.
Alrededor de 12% de los bolivianos con capacidad
de pago utilizan regularmente los servicios del sector
privado.
¿En qué consisten los beneficios?
El subsector público está constituido por una red de
servicios administrada local y conjuntamente por la
comunidad, el gobierno departamental y el gobierno
municipal. Esta red de servicios está organizada en tres
niveles de atención y teóricamente la atención ambulatoria
de primer nivel cuenta con prioridad dentro del
sistema. Esta red ofrece servicios muy diversos.
Los afiliados al SUMI originalmente tenían garantizado
un paquete de 192 servicios para mujeres
embarazadas y niños menores de cinco años que se ha
ido ampliando, y que actualmente consta de 547 prestaciones
en cinco rubros diferentes: a) mujer embarazada;
b) neonatología; c) pediatría; d) odontología y e) laboratorio,
gabinete e imagenología, servicios de sangre y
traumatología. A pesar de la focalización inicial hacia los
menores y las madres, el SUMI también establece que
los establecimientos de salud deben brindar cualquier
prestación que no esté dentro de la lista de exclusiones,
la cual incluye básicamente intervenciones de alto costo,
cirugía estética, quimioterapia, radioterapia, cobaltoterapia,
trasplantes y ortodoncia.
Hay otros programas, como el Programa de Extensión
de Cobertura a Áreas Rurales (EXTENSA), que
tienen como objetivo ampliar la cobertura en zonas
rurales. Este programa en particular funciona con base
en Brigadas Móviles de Salud (BRISAS) que trabajan
de manera coordinada con los agentes comunitarios de
salud. De acuerdo con el Banco Mundial (BM), este programa
llegó en 2006 a alrededor de 400 000 personas, en
su mayoría indígenas, en cerca de 3 000 comunidades.
El subsector de seguridad social ofrece al asegurado
y a sus beneficiarios cobertura para enfermedades
comunes, maternidad y riesgos profesionales. El seguro
otorga el derecho a recibir medicamentos, atención mé-
dica y odontológica, y rehabilitación tanto general como
especializada en consulta externa u hospitalización.
También ofrece prestaciones en especie, como subsidios
de incapacidad temporal y asignaciones familiares (subsidio
prenatal, de natalidad, de lactancia, de cesantía),
entre otras.
Financiamiento
¿Quién paga?
El sector público se financia sobre todo con recursos del
gobierno nacional y con recursos externos. En 2007 poco
menos de 80% del financiamiento del MSD provino de
fuentes internas. Estos recursos se utilizan sobre todo
para cubrir el gasto corriente. El 20.2% provino de fuente
externas, y representan 56% del gasto en inversión.15
Cuadro III
Cobertura del sector público de salud, Bolivia, 2001 y 2009
2001 2009
Número % Número %
Población subsector público (no asegurada) 3 309 730 40 sd sd
Población subsector seguridad social 2 234 068 27 2 900 000 28.4
Seguro Universal Materno Infantil (SUMI) na na 961 364 9.4
Seguro Público del Adulto Mayor (SPAM) na na 490 909 4.8
Sin cobertura 6 040 044 73 5 948 264 57.3
Población total 8 274 112 100 10 227 287 100
sd: sin datos
na: no aplica
Fuente: Referencias 8 y 9
S114 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
Artículo de revisión Ledo C, Soria R
Los recursos del SUMI provienen de la Coparticipación
Tributaria Municipal. Además, en caso de
que estos recursos resultaran insuficientes, este seguro
puede solicitar hasta 10% de los recursos del llamado
del Fondo Solidario Nacional.
Las Cajas de Salud se financian con contribuciones
de los empleadores, los trabajadores y el gobierno.
La atención privada se financia sobre todo con
pagos de bolsillo, aunque una proporción más bien
pequeña del gasto privado está representada por las
primas de los seguros de salud privados. En este rubro
también se contabilizan los donativos y recursos externos
que financian las actividades de las organizaciones
de la sociedad civil y las organizaciones religiosas que
ofrecen servicios de salud.
¿A cuánto asciende el gasto en salud?
El gasto total en salud como porcentaje del PIB ha tenido
un comportamiento muy errático en Bolivia. En
1995 esta cifra ascendió a 4.5% y llegó a alcanzar 6.5%
en 2002, para después descender a 5.2% en 2008.7
Ese
proceso de descenso del gasto en salud como porcentaje
del PIB coincide con una caída drástica de los recursos
externos para la salud, que habiendo llegado a representar
7.1% del gasto total en salud en Bolivia en 2001,
prácticamente desaparecieron a partir de 2003, situación
que prevalece a la fecha.7
El gasto per cápita en salud, por su parte, se ha
incrementado en los últimos años. De 183 dólares de
paridad de poder adquisitivo en 2003 pasó a 224 en
2008.7 Siguen siendo, sin embargo, recursos insuficientes
para resolver las grandes necesidades de salud
que presenta la población boliviana.
El gasto en salud en Bolivia está dominado por el
gasto público, que concentra 63.8% del gasto total en
salud. El subsector de la seguridad social concentra poco
menos de 60% de los recursos públicos. Finalmente, el
gasto privado es en su mayor parte gasto de bolsillo
(82.8% del gasto privado total).
¿Con qué nivel de protección financiera cuentan
los bolivianos?
El gasto de bolsillo concentra una proporción importante
del gasto en salud en Bolivia, a pesar de la premisa de
universalidad con la que opera el sistema de salud boliviano.
De hecho, el SUMI sólo cubre a las mujeres en
edad fértil y a los menores de 5 años, mientras que el Seguro
Público del Adulto Mayor sólo cubre a los adultos
mayores. Los jóvenes y la población en edad productiva
que no es beneficiaria ni del esquema de aseguramiento
público ni de la seguridad social tienen que recurrir a los
servicios privados y pagar de su bolsillo para satisfacer
sus necesidades de salud. No sorprenden por lo tanto las
altas cifras de gastos catastróficos por motivos de salud
en Bolivia. Un estudio realizado con datos de 2002 indica
que 13% de los hogares bolivianos presentaron ese año
gastos catastróficos en salud.10 Otro estudioque compara
el gasto catastrófico en ocho países latinoamericanos
ubica a los hogares bolivianos no asegurados como los
más susceptibles de presentar gastos catastróficos por
atender sus necesidades de salud.16
Recursos
¿Con qué infraestructura y equipo se prestan
los servicios de salud?
Según cifras del Anuario Estadístico en Salud del Ministerio
de Salud y Sistema Nacional en Salud y Vigilancia
Epidemiológica, en 2008 Bolivia contaba con 3 233 establecimientos
de atención a la salud, de los cuales 2 958
ofrecen atención de primer nivel (1 543 puestos de salud
y 1 415 centros de salud), 214 son hospitales básicos que
brindan atención de segundo nivel y 61 son hospitales
generales que, junto con 24 hospitales de especialidades,
ofrecen atención de tercer nivel.17 Datos de 2008 atribuyen
alrededor de 81% de los establecimientos al sector
público, 5.6% a la seguridad social, 9% a organizaciones
de la sociedad civil y 4.7% al sector privado.
De acuerdo con el INE, la disponibilidad de camas
hospitalarias registró un crecimiento paulatino de 8 566
en 2000 a 8 912 en 2004. A partir de 2005 se dio una
importante aceleración que permitió llegar, en 2008, a
15 015 camas.17 De acuerdo con estas cifras, la tasa de
camas disponibles por 1 000 habitantes habría pasado de
alrededor de 1 a poco más de 1.5. Esta cifra, sin embargo,
todavía está por debajo de las cifras de la mayor parte
de los países de América Latina. Los departamentos con
más de dos camas por 1 000 habitantes son capitales de
departamento y centros urbanos. La región occidental
del país (norte de La Paz, sur de Oruro Norte de Potosí
y sur-oeste de Cochabamba), donde se concentran las
poblaciones más rezagadas, cuenta con menos de una
cama por 1 000 habitantes.18
Lamentablemente Bolivia no cuenta con datos
confiables ni agregados sobre disponibilidad de equipo
diagnóstico e infraestructura de alta especialidad.
¿Con qué recursos humanos se prestan los servicios?
De acuerdo con cifras de la OMS para el periodo
2000-2009, Bolivia cuenta con 10 329 médicos, 18 091
enfermeras y 5 997 odontólogos.5
Esto arroja razones
de 1.2 médicos, 2.1 enfermeras y 0.7 odontólogos por
salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011 S115
Sistema de salud de Bolivia Artículo de revisión
1 000 habitantes. Se calcula que alrededor de 35% del
personal de salud se concentra en el sector público,
27% en la seguridad social, y el resto en las unidades
de las organizaciones de la sociedad civil. En el primer
nivel predomina el personal de enfermería de nivel
licenciatura, mientras que la mayor parte del personal
del segundo y tercer niveles está compuesta por médicos
y enfermeras especializadas. En las zonas rurales
predominan los auxiliares de enfermería.
¿Cuánto se gasta en medicamentos y cuál es el nivel
de acceso a ellos?
El subsector farmacéutico constituye un importante
rubro en la economía del país ya que representa 1.15%
del PIB y poco más de 17% del gasto total en salud.19 Se
calcula que alrededor de 77% del gasto en medicamentos
es gasto de bolsillo y el resto es gasto del sector público
y la seguridad social.
En 2005 se tenían registrados en Bolivia 8 781 productos
farmacéuticos y sólo 21% eran medicamentos
genéricos.19 Alrededor de 77% del mercado farmacéutico
corresponde a medicamentos importados y sólo 23%
es de fabricación nacional. Se calcula que una quinta
parte de los medicamentos comercializados provienen
del contrabando. Los medicamentos falsificados, adulterados
y de contrabando provienen principalmente de
Brasil, Argentina y Chile. Se estima que este mercado
superaba en 2002 los 26 000 dólares, lo que representa
entre 20 y 25% del mercado total.19 La distribución y venta
minorista de medicamentos en Bolivia está en manos
de 4 778 farmacias, de las cuales 2 668 son públicas y
2 110 son privadas.19
¿Quién genera la información y quien produce
la investigación?
La generación y el análisis de la información en salud
son responsabilidad del Sistema Nacional de Información
en Salud (SNIS), que forma parte del MSD. El
SNIS organiza el proceso de generación de información,
desde la captación de los datos, su sistematización, su
consolidación, su procesamiento y su análisis, hasta su
difusión para ser utilizada como insumo por el resto
del sistema de salud.
Si bien existen publicaciones recientes y periódicas
sobre el análisis de la situación de salud a nivel departamental
y municipal, el SNIS se ha centrado en el registro
de la mortalidad materna y no cuenta con información
confiable sobre las principales causas de mortalidad.
Otra institución importante en la generación y
manejo de la información es el INE, órgano ejecutivo
del Sistema Nacional de Información Estadística, cuyas
funciones incluyen recopilar, clasificar, codificar,
compilar y difundir, con carácter oficial, la información
estadística del país.
El Estado es el principal financiador de la investigación,
sin embargo, la inversión en investigación apenas
consume 0.26% del PIB.
De un total de 183 centros de investigación, 60%
se encuentran en las tres ciudades más pobladas de
Bolivia; 141 de estos centros pertenecen al sistema de
universidades públicas, 25 dependen de organizaciones
gubernamentales y los 17 restantes dependen de instituciones
privadas.
En el sistema de la Universidad Boliviana existen
36 institutos dedicados a la investigación en ciencias
médicas. Por ejemplo, en la Universidad Mayor de San
Andrés de La Paz hay 35 institutos de investigación, seis
de los cuales se dedican a la investigación en salud. Sin
embargo, aunque en su plantel docente se cuenta con
51 investigadores, sólo cinco tienen grado de doctor y
cinco más tienen grado de maestría en ciencias.
Rectoría
¿Quién pone orden en el sector salud y cómo
se regula la atención?
El sistema nacional de salud establece cuatro ámbitos
de gestión: 1) nacional, correspondiente al MSD; 2) departamental,
correspondiente al Servicio Departamental
de Salud (SEDES), dependiente de la Prefectura; 3)
municipal, correspondiente al Directorio Local de Salud
(DILOS) y 4) y local, correspondiente al establecimiento
de salud en su área de influencia y brigada móvil como
nivel operativo.
El MSD es la institución legalmente encargada de
fungir como rector del sistema de salud y, en esa medida,
normar la gestión de los servicios y formular estrategias,
políticas, planes y programas a nivel nacional para el
sistema nacional de salud. Los SEDES se encargan prioritariamente
de la articulación de las políticas nacionales
y la gestión municipal en relación con la administración
de la prestación de servicios de atención a la salud de la
población. Si bien técnicamente los SEDES dependen del
MSD, en términos administrativos se encuentran bajo
la jurisdicción de las prefecturas departamentales, ya
que cada prefecto nombra al director del SEDES correspondiente.
A nivel municipal, la responsabilidad de la
gestión en salud recae en los DILOS que, nuevamente,
deben articular las políticas nacionales en el nivel local
en función de las prioridades de cada municipio. Los
DILOS son dirigidos por cada uno de los alcaldes, en
coordinación con el director técnico del SEDES y el
presidente del Comité de Vigilancia.
S116 salud pública de méxico / vol. 53, suplemento 2 de 2011
Artículo de revisión Ledo C, Soria R
Por su parte, los establecimientos de salud del sistema
nacional de salud se encuentran organizados en redes de
salud que se clasifican en: a) Redes Municipales de Salud,
cuya competencia son esencialmente los establecimientos
de primer nivel, aunque también incluyen hospitales de
segundo nivel, y b) Redes Departamentales de Salud,
que incluyen varias redes municipales además de los
establecimientos de tercer nivel, y cuya organización está
a cargo del director técnico del SEDES (figura 2).
Uno de los cambios importantes recientes en el
sistema de salud de Bolivia es la articulación de las
redes de servicios de salud con las redes sociales. La
idea de esta medida es extender la oferta de servicios,
sobre todo en las áreas periurbanas y rurales bajo un
enfoque de interculturalidad y género. Cada red debe
tomar en cuenta los tres niveles de atención de manera
tal que cada una tenga un centro de referencia en el nivel
superior (figura 2).
¿Quién vigila las actividades que impactan la salud?
En 2000 se puso en marcha el Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica y Análisis de Situación de
Salud, el cual ha impulsado las funciones de vigilancia
epidemiológica y salud pública, así como el análisis de
situación de salud con enfoque de equidad y/o medición
de las desigualdades en salud. Los productos de este
esfuerzo se han traducido en la creación de una sala situacional
nacional y de una sala situacional en cada uno
de los nueve servicios departamentales de salud.